Οι επιπτώσεις μετά τη νόσο COVID-19

Εισαγωγή

Ζώντας στην εποχή κατά την οποία το σύνολο του πλανήτη πελαγοδρομεί μεταξύ των διαδοχικών κυμάτων της πανδημίας του κορωνοϊού, είναι η πρώτη φορά που αρχίζουν να υπάρχουν ελπίδες ότι, ενδεχομένως, η νόσος θα μπορούσε να αποκτήσει ενδημικό χαρακτήρα. Σε πολλές χώρες οι περιορισμοί που επιβλήθηκαν από τις κυβερνήσεις με στόχο να ανακοπεί η εξάπλωση του ιού αρχίζουν να αίρονται και εκατομμύρια άνθρωποι, δειλά, αρχίζουν να φαντάζονται μια καθημερινότητα που να ομοιάζει με αυτήν που είχαν πριν την επιδημία.

Τα παραπάνω όμως, σίγουρα, δεν περιγράφουν την κατάσταση που βιώνει ένα σημαντικό ποσοστό ανθρώπων, οι οποίοι νόσησαν από COVID-19, και εξακολουθούν -για εβδομάδες ή ακόμα και μήνες μετά- να εμφανίζουν συμπτώματα, που επηρεάζουν σε μικρό ή μεγάλο βαθμό την καθημερινότητά τους αλλά και την ικανότητά τους να λειτουργούν στα πρότυπα της προ-COVID εποχής. Σε αυτά τα συμπτώματα αναφέρεται ο γενικός όρος: Κατάσταση μετά από COVID-19 (post COVID-19 condition), ο οποίος πρόσφατα (1/10/2021) έλαβε τον ICD-10 κωδικό U09.9.

Ο προαναφερθείς όρος δεν είναι ο μοναδικός που έχει χρησιμοποιηθεί για να περιγράψει αυτή τη συνθήκη. «Μακρύ COVID (long COVID)» ή «μακρόσυρτο COVID (long – haul COVID)», «μετά-οξύ COVID σύνδρομο (post acute COVID syndrome (PACS))», «επιπτώσεις μετά την οξεία λοίμωξη από SARS-COV-2 (postacute sequelae of SARS-CoV-2 infection (PASC)», «χρόνιο COVID (chronic COVID)» είναι μερικά μόνο από τα ονόματα που έχουν κατά καιρούς χρησιμοποιηθεί.

Τον Οκτώβριο του 2021 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας κατέληξε σε έναν κλινικό ορισμό της κατάστασης μετά από COVID-19, ο οποίος περιγράφει τα συμπτώματα που εμφανίζονται σε άτομα με ιστορικό (πιθανής ή επιβεβαιωμένης) λοίμωξης από SARS-COV-2.Τα συμπτώματα αυτά εμφανίζονται συνήθως εντός 3 μηνών από την έναρξη της COVID-19, διαρκούν τουλάχιστον 2 μήνες και δεν είναι δυνατόν να εξηγηθούν από κάποια εναλλακτική διάγνωση. Τα συμπτώματα αυτά συχνά περιλαμβάνουν την κόπωση, την δύσπνοια, τη γνωσιακή δυσλειτουργία και άλλα, τα οποία γενικά έχουν επίδραση στην καθημερινή δραστηριότητα. Τα συμπτώματα ενδέχεται να πρωτοεμφανίζονται μετά από την αρχική ίαση από οξύ COVID-19 ή να συνεχίζουν από την αρχική νόσηση. Επίσης, τα συμπτώματα μπορεί να διακυμαίνονται ή να υποτροπιάζουν με την πάροδο του χρόνου.

Παρά το γεγονός ότι η ανάρρωση μετά από COVID-19 είναι στην πραγματικότητα μια συνεχής διαδικασία, έχει προταθεί από το National Institute for Health and Care Excellence (NICE) η εξής ορολογία για την ταξινόμηση των φάσεων μετά από COVID-19:

1. «Οξεία COVID-19 (Acute COVID-19)» : αφορά σε σημεία και συμπτώματα με διάρκεια έως 4 εβδομάδες.

2. «Συνεχιζόμενη συμπτωματική COVID-19 (Ongoing symptomatic COVID-19)» : αφορά σε σημεία και συμπτώματα διάρκειας μεταξύ 4 έως 12 εβδομάδων.

3. «Μετά-COVID-19 σύνδρομο (Post COVID-19 syndrome)» : αφορά σε σημεία και συμπτώματα που αναπτύσσονται κατά τη διάρκεια ή μετά από τη λοίμωξη με COVID-19 και για διάστημα μεγαλύτερο των 12 εβδομάδων, χωρίς να μπορούν να αποδοθούν σε εναλλακτική διάγνωση.

O όρος κατάσταση μετά από COVID-19 ή «σύνδρομο Long Covid» αναφέρεται στα συμπτώματα, σημεία αλλά και τις επιπλοκές (όψιμες ή μακροχρόνιες) που εμμένουν ή εμφανίζονται 4 εβδομάδες μετά τη λοίμωξη με SARSCOV-2, δηλαδή περιλαμβάνει τόσο τη συνεχιζόμενη συμπτωματική COVID-19 (μεταξύ 4 και 12 εβδομάδων) και το «μετά-COVID-19 σύνδρομο» (με διάρκεια μεγαλύτερη των 12 εβδομάδων)

Συμπτώματα της «κατάστασης μετά από COVID-19»

Η κόπωση αποτελεί μακράν τo συχνότερο εμμένον σύμπτωμα μετά από COVID-19, με ποσοστό που αγγίζει το 58%. Περιλαμβάνει αδυναμία, μειωμένη αντοχή και εξάντληση μετά την προσπάθεια. Ομοιάζει κατά πολύ με το σύνδρομο χρόνιας κόπωσης/μυαλγικής εγκεφαλομυελίτιδας. Εμφανίζεται τόσο σε ασθενείς που έχρηζαν νοσηλείας, όσο και σε ασθενείς που δεν νοσηλεύθηκαν.

Η δύσπνοια (24%), ο χρόνιος βήχας (19%), η θωρακική δυσφορία και το θωρακικό άλγος (16%) αποτελούν, επίσης, συχνά εμμένοντα συμπτώματα. Επίσης, η διαταραγμένη γεύση και όσφρηση (23%), τα νευρονοητικά συμπτώματα [κεφαλαλγία (44%), διαταραχή της συγκέντρωσης (27%) και της μνήμης (16%)], η αποκαλούμενη “εγκεφαλική ομίχλη” (brain fog), τα ψυχολογικά συμπτώματα όπως και το άγχος/κατάθλιψη (13%). Άλλα συχνά συμπτώματα είναι η τριχόπτωση (25%), οι αρθραλγίες (19%), και οι εφιδρώσεις (17%).

Στον πίνακα που ακολουθεί παρουσιάζονται τα κύρια συμπτώματα και επιπλοκές που οφείλονται στο «Post-COVID σύνδρομο» (πίνακας 1).

 

«Πολυσυστηματικό Φλεγμονώδες Σύνδρομο στα Παιδιά (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children – MIS-C)»

Ένα, ευτυχώς πολύ σπάνιο αλλά σοβαρό, σύνδρομο που περιλαμβάνεται στις επιπτώσεις μετά COVID-19 είναι το «Πολυσυστηματικό Φλεγμονώδες Σύνδρομο στα Παιδιά (multisystem inflammatory syndrome in Children – MIS-C)» που έχει περιγραφεί κυρίως σε υγιή παιδιά σε διάστημα 2 έως 6 εβδομάδων μετά από νόσηση με COVID. Σε πολλές περιπτώσεις αφορά σε ήπια ή ασυμπτωματική προηγούμενη νόσηση με COVID-19. Τα συχνότερα συμπτώματα είναι ο πυρετός, το κοιλιακό άλγος, οι διάρροιες, τα εξανθήματα, η ληθαργικότητα και, σε σοβαρότερες περιπτώσεις, η καταπληξία. Η παθοφυσιολογία του συνδρόμου δεν είναι ακόμα γνωστή, φαίνεται όμως ότι περιλαμβάνει μηχανισμούς ανοσολογικής απορρύθμισης, βλάβες από τον ιό και μυοκαρδιακή προσβολή. Τα παιδιά έχουν εργαστηριακά ευρήματα φλεγμονής (αύξηση TKE, CRP, ινωδογόνου, φερριτίνης κ.αά.), ενώ η πλειονότητα έχει επηρεασμένους δείκτες μυοκαρδιακής βλάβης (τροπονίνη, CKMB, BNP) και παθολογικά ευρήματα κατά στην υπερηχογραφική μελέτη της καρδιάς. Ένα μεγάλο ποσοστό αναπτύσσει μυοκαρδίτιδα, οξεία καρδιακή δυσλειτουργία και οξεία νεφρική ανεπάρκεια (σε πολλές περιπτώσεις η διάκριση από τη νόσο Kawasaki είναι δύσκολη). Η θεραπεία είναι υποστηρικτική και περιλαμβάνει ενυδάτωση, ινότροπα, υποστήριξη της αναπνευστικής λειτουργίας, ασπιρίνη, αντιθρομβωτική αγωγή και ανοσοκατασταλτική αγωγή με ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη και κορτιζόνη. Τα περισσότερα παιδιά αναρρώνουν πλήρως.

Συνολική συχνότητα των καταστάσεων μετά από COVID

Υπάρχει μεγάλη διαφοροποίηση στα συμπεράσματα των μελετών, λόγω των διαφορετικών συμπτωμάτων και κριτηρίων που περιλαμβάνονται σε κάθε μελέτη, τα χαρακτηριστικά του υπό μελέτη πληθυσμού (δλδ. του φύλου, τηνς ηλικίας, τηνς συννοσηρότητας), τη βαρύτητα της νόσου COVID-19, αλλά και τις μεθόδους συλλογής δεδομένων (αυτοαναφερόμενα συμπτώματα ασθενών μέσω εφαρμογών κοινωνικής δικτύωσης, τηλεφωνική επικοινωνία, επανεξέταση σε υγειονομικές δομές κλπ.). Σύμφωνα με το European Centre of Disease Prevention and Control (ECDC)., υπολογίζεται ότι 20% των ανθρώπων που ανιχνεύονται θετικοί στη λοίμωξη από SARS-COV-2 αναφέρουν ένα τουλάχιστον σύμπτωμα κατά την περίοδο έως τις 5 εβδομάδες, και 10% κατά την περίοδο 12 ή παραπάνω εβδομάδων, δηλαδή στο χρονικό διάστημα που εμπίπτει στον ορισμό της κατάστασης μετά από COVID-19.

Άλλες μεγάλες μελέτες αναδεικνύουν μεγαλύτερα ποσοστά. Μια πρόσφατη συστηματική ανάλυση διάφορων διεθνών μελετών κατέληξε ότι στο διάστημα μεταξύ 3-6 μηνών μετά την COVID-19, ένας μέσος όρος 26% (2-62%) ασθενών που δεν νοσηλεύτηκαν και ένας μέσος όρος 57% (13-92%) ασθενών που νοσηλεύτηκαν συνεχίζουν να εμφανίζουν συμπτώματα.

Η συνολική συχνότητα των συμπτωμάτων μετά COVID-19 στα παιδιά είναι μικρότερη και υπολογίζεται γύρω στο 4%, με συχνότερα αυτά της κόπωσης και της

διαταραχής της προσοχής.

Παράγοντες κινδύνου για «Long COVID»

Η βαρύτητα της οξείας νόσησης (υπολογιζόμενη, για παράδειγμα, βάσει της ανάγκης νοσηλείας σε ΜΕΘ, της ανάγκης μη επεμβατικού ή επεμβατικού αερισμού, των επιπλοκών της νοσηλείας) σχετίζεται στενά με την επίπτωση, τη βαρύτητα και την διάρκεια εμμενόντων συμπτωμάτων (όπως η δύσπνοια, η κόπωση/μυϊκή αδυναμία, το μετατραυματικό σύνδρομο), με την επιδείνωση των δεικτών ποιότητας ζωής, με τις διαταραχές των αναπνευστικών λειτουργιών και με τα παθολογικά ακτινολογικά ευρήματα στην κατάσταση μετά COVID. Άλλοι παράγοντες κινδύνου αναφορικά με την παρατεταμένη διάρκεια συμπτωμάτων είναι: οι προϋπάρχουσες παθήσεις του αναπνευστικού, η παχυσαρκία, η μεγαλύτερη ηλικία, η μαύρη φυλή, το γυναικείο φύλο. Με βάση τα παραπάνω έχουν προταθεί μοντέλα πρόβλεψης των ασθενών που θα αναπτύξουν «Long COVID», ενώ υπάρχουν ενδείξεις ότι εργαστηριακές παράμετροι ( η λεγόμενη ανοσολογική “υπογραφή” της λοίμωξης) ενδεχομένως να μπορούν να βελτιώσουν την ακρίβεια των μοντέλων αυτών.

«Long COVID» και παραλλαγές του ιού

Η συσχέτιση μεταξύ της επίπτωσης και της βαρύτητας των καταστάσεων μετά από νόσηση με COVID-19 και των παραλλαγών του ιού δεν είναι γνωστή. Παρά το γεγονός ότι έχουν εκφραστεί επιστημονικές υποθέσεις σύμφωνα με τις οποίες η ηπιότερη κλινική εικόνα που εμφανίζει η πλειονότητα των ασθενών που νοσούν με την παραλλαγή Όμικρον, πιθανά να συσχετίζεται με ελαττωμένη επίπτωση και μειωμένη βαρύτητα των καταστάσεων μετά COVID-19. Εντούτοις, δεν υπάρχουν ακόμα μελέτες που να στηρίζουν αυτή την υπόθεση, αφού η εν λόγω παραλλαγή έχει επικρατήσει μόλις από τον Νοέμβριο του 2021, η περαιτέρω συλλογή δεδομένων κρίνεται απαραίτητη.

Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί του «Long COVID»

Συχνά είναι δύσκολο να γίνει διάκριση μεταξύ συμπτωμάτων που οφείλονται στην συγκεκριμένη λοίμωξη και συμπτωμάτων που οφείλονται σε άλλες αιτίες. Πολλοί ασθενείς, βιώνοντας συμπτώματα του COVID-19 μέσα στις κοινωνικοοικονομικές συνθήκες φόβου και κοινωνικής απομόνωσης, τις οποίες διαμορφώνει η πανδημία, συχνά υποφέρουν για καιρό από διαταραχές διάθεσης, άγχους και κατάθλιψης.

Επίσης, πολλά συμπτώματα μετά από νοσηλεία για COVID-19, που περιλαμβάνονται στον ορισμό του μετά COVID-19 συνδρόμου, είναι στην πραγματικότητα όμοια με αυτά που εμμένουν μετά από νοσηλείες για άλλες λοιμώξεις του αναπνευστικού, όπως για παράδειγμα η στένωση τραχείας μετά από παρατεταμένη διασωλήνωση, το σύνδρομο μετά τη Μονάδα Εντατικής θεραπείας (post intensive care syndrome, PICS), σύνδρομα που προκαλούν σημαντική φυσική και νευρονοητική απορρύθμιση (ιδίως στους ηλικιωμένους), αδυναμία και μετατραυματικό στρες. Άλλες αιτίες συμπτωμάτων μετά από COVID-19 που πρέπει να διερευνώνται είναι η έξαρση ή αποκάλυψη προϋπαρχουσών παθήσεων, ακόμα και η μικρή αλλά υπαρκτή πιθανότητα επαναλοίμωξης με SARS-COV-2.

Oι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί του συνδρόμου μετά από COVID που αποδίδονται ειδικά στην συγκεκριμένη λοίμωξη αποτελούν πεδίο εντατικής έρευνας και δεν έχουν διευκρινιστεί επαρκώς ως τώρα. Αυτοί μπορούν να διακριθούν σε δύο αδρές κατηγορίες:

Α) Μηχανισμοί που οδηγούν σε βλάβες οργάνων που μπορούν να αναδειχθούν αντικειμενικά (απεικονιστικά, με βιολογικούς δείκτες ή με βιοψία) ή σε συμπτώματα που σχετίζονται με τα προσβληθέντα όργανα. Τέτοια παραδείγματα είναι η αναπνευστική ανεπάρκεια, λόγω πνευμονικής ίνωσης ή πνευμονικής εμβολής, η καρδιακή ανεπάρκεια, λόγω μυοκαρδιακού εμφράγματος, μυοκαρδίτιδας ή μυοκαρδιακής ίνωσης, η νεφρική δυσλειτουργία, λόγω βλάβης των νεφρικών κυττάρων. Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί των παραπάνω βλαβών διακρίνονται σε α) εκείνους που οφείλονται στον ίδιο τον ιό (βλάβη από εισβολή του ιού στο αναπνευστικό επιθήλιο, στο αγγειακό ενδοθήλιο, στα μυοκαρδιακά κύτταρα, στα κύτταρα του οσφρητικού επιθηλίου, στα νεφρικά κύτταρα) β) φλεγμονώδεις βλάβες από παθολογική ανοσολογική ανταπόκριση στην λοίμωξη (κυψελιδική βλάβη, πνευμονική ίνωση, μυοκαρδιακή ίνωση) και γ) παρουσία μικροθρομβώσεων (πνευμονική εμβολική νόσος, εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση).

Β) Μηχανισμοί που δεν οδηγούν σε αντικειμενικές βλάβες οργάνων. Η φύση των μηχανισμών αυτών δεν έχει διαλευκανθεί. Υπάρχουν πάντως ενδείξεις ότι η παρατεταμένη φλεγμονή κατέχει ρόλο κλειδί σε πολλές εκδηλώσεις του συνδρόμου μετά COVID, όπως στο αναπνευστικό, στο καρδιαγγειακό και στο νευρικό σύστημα.

Τέτοιοι μηχανισμοί μπορεί να ανατροφοδοτούνται λόγω της παραμονής στοιχείων του ιού, όπως έχει φανεί σε βιοψίες του κατώτερου πεπτικού. Εδώ περιλαμβάνονται συμπτώματα όπως η χρόνια κόπωση, η κακουχία/δύσπνοια μετά την προσπάθεια χωρίς πνευμονική βλάβη, τα νευρονοητικά συμπτώματα όπως η “εγκεφαλική ομίχλη”.

Στην πραγματικότητα, οι επιπτώσεις μετά COVID πιθανώς να προκαλούνται από την αλληλεπικαλυπτόμενη δράση παθοφυσιολογικών μηχανισμών που οφείλονται τόσο στη συγκεκριμένη λοίμωξη, όσο και στα επακόλουθα της νοσηλείας, ( π.χ. στο σύνδρομο μετά την Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, και σε συνυπάρχουσες νόσους (σχήμα 2).

Σχήμα 2 : Παθοφυσιολογία των μετά COVID επιπτώσεων

Πρόληψη του συνδρόμου

Η πρόληψη του συνδρόμου είναι δυνατή μέσω της πρόληψης της νόσησης από τον ιό. Είναι πιθανό ότι κάθε παρέμβαση που οδηγεί σε μείωση της επίπτωσης και της βαρύτητας της οξείας νόσησης, οδηγεί σε μείωση της επίπτωσης και της βαρύτητας των καταστάσεων μετά COVID. Υπάρχουν ενδείξεις ότι ο εμβολιασμός μειώνει την επίπτωση των καταστάσεων μετά COVID έως και 50% στις περιπτώσεις των ασθενών που νόσησαν μετά τον εμβολιασμό (breakthrough infections). Επίσης σε μια μελέτη παρατήρησης της Εθνικής Στατιστικής Υπηρεσίας της Μεγ. Βρετανίας σε ασθενείς που εμβολιάστηκαν μετά την οξεία λοίμωξη, διαπιστώθηκε συσχέτιση του εμβολιασμού με μια τάση μείωσης των συμπτωμάτων του Long COVID.

Αντιμετώπιση του Long COVID

Διάφοροι οργανισμοί υγείας έχουν κυκλοφορήσει συστάσεις και κατευθυντήριες οδηγίες για την αξιολόγηση και την αντιμετώπιση των ασθενών με καταστάσεις μετά COVID-19. Αυτοί αφορούν ένα ευρύ φάσμα: από αυτούς που έχουν ήπια νόσο, που συνήθως αυτοπεριορίζεται χωρίς ειδική ιατρική παρέμβαση, έως εκείνους με σοβαρή νόσο που χρειάζονται παρατεταμένη ιατρική υποστήριξη.

Ο χρόνος της προγραμματισμένης αρχικής αξιολόγησης προτείνεται να είναι από 1- 4 εβδομάδες μετά την έξοδο για ασθενείς που νοσηλεύτηκαν σε ΜΕΘ και έως τις 12 εβδομάδες, ή νωρίτερα, επί εμμένουσας συμπτωματολογίας σε ασθενείς με πνευμονία που νοσηλεύτηκαν σε κλινική ή κατ’οίκον.

Η αρχική αξιολόγηση όλων των ασθενών που προσέρχονται με εμφανίζοντας εμμένοντα συμπτώματα μετά από νόσο COVID-19 πρέπει να περιλαμβάνει πλήρες ιστορικό από την οξεία φάση της νόσου (την βαρύτητα με βάση την ανάγκη ή όχι νοσηλείας σε κοινό θάλαμο/ΜΕΘ, την διάρκεια και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων, τις επιπλοκές, τη βλάβη οργάνων), τα εμμένοντα συμπτώματα κατά τη φάση της αξιολόγησης και τις συννοσηρότητες. Ακολουθεί φυσική εξέταση που πρέπει να περιλαμβάνει την μέτρηση των ζωτικών σημείων (αρτηριακή πίεση, σφύξεις, θερμοκρασία, οξυμετρία, εξέταση καρδιοαναπνευστικού συστήματος και λοιπών συστημάτων). Προτείνεται να γίνεται μια αδρή αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης του ασθενούς, ακόμα και με τη χρήση κλινικών εργαλείων, όπου χρειάζεται και εφόσον δεν υπάρχει αντένδειξη, όπως η 6-λεπτή δοκιμασία βάδισης, το EuroQol κ.α. Για τους περισσότερους ασθενείς χωρίς συμπτώματα ή με ήπια μη ειδικά συμπτώματα post COVID όπως η κόπωση, οι οποίοι νόσησαν ήπια ή ασυμπτωματικά, να έχουν επηρεαστεί οι εξετάσεις τους κατά την οξεία φάση, χωρίς συννοσηρότητες και χωρίς άλλα συμπτώματα συναγερμού για επιπλοκές, δε συνιστάται παρακλινικός έλεγχος. Σε ασθενείς με ιστορικό νοσηλείας ή αυξημένης βαρύτητας νόσου που αντιμετωπίστηκε κατ’ οίκον, με επιβεβαιωμένα παρακλινικά παθολογικά ευρήματα κατά την οξεία φάση (παθολογική ακτινολογική εικόνα πνευμόνων, τρανσαμινασαιμία, αύξηση δεικτών φλεγμονής, θρομβοεμβολικές επιπλοκές, μυοκαρδιακή ή νεφρική συμμετοχή κ.λ.π.), συμπτώματα που επιμένουν ή δεν μπορούν να ερμηνευτούν εύκολα ή εγείρουν την υποψία επιπλοκών, είναι λογικό

να χρειαστεί ένας βασικός εργαστηριακός έλεγχος (γενική αίματος, ηλεκτρολύτες, σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, ηπατική βιοχημεία, CRP, ΤΚΕ, φερριτίνη, θυρεοειδικός έλεγχος, γενική ούρων). Επιπλέον έλεγχος βάσει ενδείξεων μπορεί να περιλαμβάνει d-dimers (υποψία θρομβοεμβολικής νόσου), μυοκαρδιακά ένζυμα / BNP / υπέρηχος καρδιάς / ΗΚΓ (υποψία μυοκαρδιακής νόσου), ακτινογραφία ή CT θώρακα (υποψία πνευμονικών επιπλοκών) ή ανοσολογικό έλεγχο (υποψία αυτοάνοσων εκδηλώσεων).

Ειδική αντιμετώπιση του Long COVID

Ειδικότερα προτείνεται η παρακάτω προσέγγιση ανά συστήματα:

1. Καρδιοαναπνευστικό

Ο χρόνιος βήχας, η δύσπνοια, η εξάντληση μετά την προσπάθεια, η κόπωση, το θωρακικό άλγος συχνά χρήζουν διερεύνησης προς αποκλεισμό υποκείμενης παθολογίας όπως επιλοίμωξης, ινωτικών ή μη ινωτικών πνευμονικών βλαβών, πνευμονικής εμβολής, μυοκαρδιακών επιπλοκών όπως το έμφραγμα / η μυοκαρδίτιδα/ η περικαρδίτιδα / η καρδιακή ανεπάρκεια. Τέτοιες περιπτώσεις πρέπει να παραπέμπονται για καρδιολογική ή πνευμονολογική εκτίμηση. Εφόσον δεν συνδέονται με επιπλοκές, προτείνεται συμπτωματική αντιμετώπιση. Για το βήχα και τη δύσπνοια προτείνονται αντιβηχικά φάρμακα, εισπνοές υδρατμών, τεχνικές αναπνοής, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν εισπνεόμεν κορτικοειδή. Ο θωρακικός πόνος σε μικρό αριθμό περιπτώσεων μπορεί να χρειάζεται ακόμα και αναλγητική αγωγή με ΜΣΑΦ. Υπάρχουν ενδείξεις ότι οι ασθενείς με εμμένουσα κόπωση και καρδιοαναπνευστικά συμπτώματα ενδέχεται να ωφεληθούν από προγράμματα φυσικής και αναπνευστικής αποκατάστασης.

2. Νευρολογικά συμπτώματα πρέπει να αξιολογούνται προς αποκλεισμό σπάνιων επιπλοκών όπως εγκεφαλικό επεισόδιο, εγκεφαλίτιδα, πολυνευροπάθεια, ή επιληψία. Για τα συνήθη μη ειδικά συμπτώματα όπως κεφαλαλγία, ζάλη, “εγκεφαλική ομίχλη” συνιστάται υποστηρικτική και συμπτωματική αγωγή.

3. Οι ασθενείς μετά τον COVID εμφανίζουν συχνά ψυχολογικά συμπτώματα αγχώδους διαταραχής, κατάθλιψης, διαταραχών ύπνου. Είναι σημαντικό να μην τους χαρακτηρίζουμε στο σύνολό τους ως ψυχικά ασθενείς, μιας και η πολύ μεγάλη πλειονότητα εμφανίζει παροδικά συμπτώματα που βελτιώνονται στο διάστημα των πρώτων λίγων εβδομάδων. Είναι εξαιρετικά σημαντικό οι επαγγελματίες υγείας να προσεγγίσουν τον ασθενή με συμπάθεια, ενσυναίσθηση, κατανόηση και να τον διαβεβαιώσουν ότι βάσει των μέχρι τώρα δεδομένων πρόκειται κυρίως για συμπτώματα που τελικά αποδράμουν σε άλλοτε άλλο χρόνο. Επίσης, η κοινωνικοποίηση, η υποστήριξη από δίκτυα πασχόντων, η σωστή διατροφή και η ενυδάτωση βοηθούν στην αποκατάστασή τους. Οι βαρύτερες ψυχοσυναισθηματικές διαταραχές είναι πιο συχνές όταν υπάρχουν συνθήκες κοινωνικής περιθωριοποίησης και διάκρισης, οικονομικής και εργασιακής πίεσης. Τέτοιες περιπτώσεις πρέπει, όταν αναγνωρίζονται, να παραπέμπονται για ψυχιατρική/ψυχοθεραπευτική εκτίμηση.

4. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς μετά COVID αποτελούν μια ειδική ομάδα που χρειάζεται αξιολόγηση και υποστήριξη αναφορικά με τις επιπτώσεις της φυσικής και ψυχοκινητικής αποδιοργάνωσης που ενδεχομένως να υπάρχει (υποθρεψία, κατάθλιψη, παραλήρημα). Η υποστήριξη τους συχνά απαιτεί την συνεργασία του οικογενειακού ιατρού, του φυσιοθεραπευτή, του κοινωνικού λειτουργού, του ψυχοθεραπευτή, του φροντιστή.

5. Άλλες επιπτώσεις μετά COVID πρέπει να αξιολογούνται κατάλληλα. Η νεφρική δυσλειτουργία συνήθως αποδράμει μετά την οξεία φάση, αλλά οι εμμένουσες διαταραχές μπορεί να χρειαστούν νεφρολογική εκτίμηση. Σε περιπτώσεις ηπατικής συμμετοχής χρειάζεται παρακολούθηση της αποκατάστασης των διαταραχών. Οι δερματολογικές επιπτώσεις (τριχόπτωση, εξανθήματα) συνήθως αποδράμουν με συμπτωματική/υποστηρικτική αγωγή.

Οι ενδοκρινολογικές διαταραχές όπως η απορρύθμιση προϋπάρχοντoς σακχαρώδους διαβήτη χρειάζονται προσαρμογή της φαρμακευτικής αγωγής. Κάποιες φορές, Γγαστρεντερολογικά συμπτώματα όπως η ναυτία ή οι διάρροιες εμμένουν και μετά την οξεία φάση, επομένως χρειάζονται συμπτωματική αγωγή, ενώ υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες πρέπει να αποκλειστούν άλλες αιτίες, όπως περιπτώσεις διάρροιας εξ’ αντιβιοτικών που χρησιμοποιήθηκαν κατά την οξεία φάση.

Κοινωνικοοικονομικές και υγειονομικές επιπτώσεις

Το Long COVID ενδεχομένως να αποτελέσει το πρόβλημα που θα ασκήσει πίεση στα υγειονομικά συστήματα το επόμενο διάστημα. Ενδεικτικό της έκτασης που έχει λάβει το σύνδρομο είναι ότι σε πρόσφατη έκθεση της βρετανικής εθνικής στατιστικής υπηρεσίας (Δεκέμβριος 2021) το ποσοστό του γενικού πληθυσμού της Μ. Βρετανίας που εμφανίζουν σχετικά συμπτώματα υπολογίζεται σε 1,9%, δηλαδή 1,2 εκατομμύρια ασθενείς.

Η απουσία σαφούς ορισμού και περιγραφής, διαγνωστικών κριτηρίων, αντικειμενικών παρακλινικών ευρημάτων και η ασάφεια σε ό,τι αφορά στους μηχανισμούς του, έχουν διχάσει την επιστημονική κοινότητα σε δύο στρατόπεδα : σε αυτούς που πιστεύουν ότι αυτό συνιστά ένα καινούργιο σύνδρομο με παθοφυσιολογικές αιτίες, το οποίο χρήζει διερεύνησης και ειδικής αντιμετώπισης και σε εκείνους που υποστηρίζουν ότι δεν έχει τέτοια βάση και εμφανίζονται διστακτικοί στο να προτείνουν ειδική κοινωνικοϋγειονομική οργάνωση για την αντιμετώπισή του.

Από την άλλη μεριά, πολλοί ασθενείς με Long COVID είναι πολύ απογοητευμένοι από το υγειονομικό σύστημα καθώς αισθάνονται ότι δε γίνονται πιστευτοί, δε βρίσκουν κατανόηση και πολλές φορές περιθωριοποιούνται (ειδικά κοινωνικά αποκλεισμένες ομάδες). Τα μη ειδικά συμπτώματα που χαρακτηρίζουν το σύνδρομο και ο πολυοργανικός του χαρακτήρας καθιστούν δύσκολη τη διαχείρισή του από ένα “οργανοκεντρικό” σύστημα. Για πολλούς ασθενείς το Long COVID επηρεάζει την ποιότητα ζωής τους, την αυτονομία τους, την επαγγελματική τους ζωή, το εισόδημά τους. Έτσι η αμερικανική κυβέρνηση έχει ορίσει το σύνδρομο “Long COVID” στις καταστάσεις για τις οποίες ένας ασθενής, εφόσον αξιολογηθεί και διαπιστωθεί ότι επηρεάζει σημαντικά τις καθημερινές του δραστηριότητες (είτε σωματικά είτε πνευματικά), δύναται να συμπεριληφθεί στις προστατευτικές νομικές και ασφαλιστικές διατάξεις που αφορούν ανθρώπους με ανικανότητα.

Η διαχείρισή του από τα συστήματα υγείας απαιτεί οργάνωση σε όλα αυτά τα μέτωπα με εξειδικευμένες δομές (ιατρεία και κλινικές Long COVID), διεπιστημονική προσέγγιση (από ιατρούς, νοσηλευτές, φυσιοθεραπευτές, κοινωνικούς λειτουργούς, άτομα παρέχοντα υποστήριξη στο σπίτι, ψυχοθεραπευτές), αξιοποίηση των δυνατοτήτων της τηλεϊατρικής, και τέλος ρύθμιση νομικών, ασφαλιστικών και εργασιακών θεμάτων.

Προτεινόμενη βιβλιογραφία

1. COVID-19: Evaluation and management of adults following acute viral illness- UpToDate

2. Information for Healthcare Providers about Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C)-CDC

3. COVID-19: Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) clinical features, evaluation, and diagnosis- UpToDate

4. Lopez-Leon, S., Wegman-Ostrosky, T., Perelman, C. et al. More than 50 long-term effects of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 11, 16144 (2021). https://doi.org/10.1038/s41598-021-95565-8

5. https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/latest-evidence/clinical
6. Diego Castanares-Zapatero (KCE), Laurence Kohn (KCE), Marie Dauvrin (KCE), Jens Detollenaere (KCE), Charline Maertens de Noordhout (KCE), Celia Primus-de Jong (KCE), Irina Cleemput (KCE), Koen Van den Heede (KCE). Long COVID: Pathophysiology – epidemiology, and patient needs – Synthesis. KCE REPORT 344Cs. ISSN: 2466-6459

7. Nalbandian, A., Sehgal, K., Gupta, A. et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med 27, 601–615 (2021). https://doi.org/10.1038/s41591-021-01283-z

8. Cervia, C., Zurbuchen, Y., Taeschler, P. et al. Immunoglobulin signature predicts risk of post-acute COVID-19 syndrome. Nat Commun 13, 446 (2022). https://doi.org/10.1038/s41467-021-27797-1

9. Matta J, Wiernik E, Robineau O, et al. Association of Self-reported COVID-19 Infection and SARS-CoV-2 Serology Test Results With Persistent Physical Symptoms Among French Adults During the COVID-19 Pandemic. JAMA Intern Med. 2022;182(1):19–25. doi:10.1001/jamainternmed.2021.6454

10. Antonelli, M. et al. Risk factors and disease profile of post-vaccination SARS-CoV-2 infection in UK users of the COVID Symptom Study app: a prospective, community-based, nested, case-control study. Lancet Infect. Dis. 2022 Jan;22(1):43-55.

11. Coronavirus (COVID-19) vaccination and self-reported long COVID in the UK: 25 October 2021https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/conditionsanddiseases/articles/coronaviruscovid19vaccinationandselfreportedlongcovidintheuk/25octob

er2021

12. Greenhalgh T, Knight M, CA Court C, Buxton M, Husain L. Management of post-acute covid-19 in primary care BMJ 2020; 370:m3026 doi:10.1136/bmj.m3026

13. Long-Post Covid. Διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση – Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία (2021)__

 

ΡΟΔΗΣ ΔΙΟΝΥΣΙΟΣ

Παθολόγος

Αναπλ. Διευθυντής Κλινικής SOS ΙΑΤΡΩΝ, ΕΥΡΩΚΛΙΝΙΚΗ ΑΘΗΝΩΝ