Η κεφαλαλγία περιλαμβάνεται ανάμεσα στις πιο συχνές αιτίες, για τις οποίες οι ασθενείς αναζητούν ιατρική βοήθεια.

Η διάγνωση και η διαχείριση μιας κεφαλαλγίας γίνεται μέσω προσεκτικής κλινικής προσέγγισης με βάση την ανατομία, τη φυσιολογία και τη φαρμακολογία των οδών του κεντρικού νευρικού συστήματος που μεσολαβούν για να εκδηλωθούν τα διάφορα σύνδρομα κεφαλαλγίας.

Κατηγορίες Κεφαλαγίας

Σύμφωνα με την ταξινόμηση της Διεθνούς Εταιρείας Κεφαλαλγίας (International Headache  Society) οι κεφαλαλγίες χαρακτηρίζονται ως:

  • Πρωτοπαθείς, όταν δεν ανευρίσκεται συγκεκριμένο εκλυτικό αίτιο, ταλαιπωρούν τα άτομα, αλλά σπάνια είναι απειλητικές για τη ζωή
  • Δευτεροπαθείς, όταν είναι αποτέλεσμα συγκεκριμένου αιτίου και είναι δυνητικά απειλητικές για τη ζωή

 

Ποιες είναι οι κοινές αιτίες της κεφαλαλγίας;

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ
ΤΥΠΟΣ % ΤΥΠΟΣ %
Κεφαλαλγία τύπου τάσεως 69 Συστηματική λοίμωξη 63
Ημικρανία 16 Κάκωση κεφαλής 4
Αθροιστική 0.1 Αγγειακές διαταραχές 1
Υπαραχνοειδής αιμορραγία <1
Εγκεφαλικοί όγκοι 0.1

 

Διαγνωστική προσέγγιση της κεφαλαλγίας στο σπίτι

Ο ασθενής που συναντάμε στο σπίτι και αιτιάται μία πρωτοεμφανιζόμενη σοβαρή κεφαλαλγία έχει μία διαφορική διάγνωση, που διαφέρει αρκετά από τον ασθενή με υποτροπιάζουσες κεφαλαλγίες πολλών ετών.

Στις σοβαρές κεφαλαλγίες πρόσφατης έναρξης η πιθανότητα ανεύρεσης δυνητικά σοβαρής αιτίας είναι σημαντικά μεγαλύτερη απ’ ότι στην υποτροπιάζουσα κεφαλαλγία.

Οι ασθενείς με πρόσφατη έναρξη του άλγους απαιτούν αξιολόγηση. Σοβαρές αιτίες θεωρούνται:

  • Μηνιγγίτιδα
  • Υπαραχνοειδής αιμορραγία
  • Επισκληρίδιο ή υποσκληρίδιο αιμάτωμα
  • Γλαύκωμα
  • Παραρρινοκολπίτιδα

Όταν ανησυχητικά συμπτώματα και σημεία είναι παρόντα, η ταχεία διάγνωση και αντιμετώπιση είναι κρίσιμης σημασίας.

 

Συμπτώματα που υποδηλώνουν σοβαρή υποκείμενη διαταραχή – Red Flags

  • «Χειρότερη» κεφαλαλγία από ποτέ
  • Πρωτοεμφανιζόμενη σοβαρή κεφαλαλγία
  • Υποξεία επιδείνωση μέσα σε μέρες ή εβδομάδες
  • Μη φυσιολογική νευρολογική εξέταση
  • Πυρετός ή ανεξήγητα συστηματικά σημεία
  • Εμετός που προηγείται της κεφαλαλγίας
  • Άλγος που προκαλείται από επίκυψη, έγερση αντικειμένων, βήχα
  • Γνωστή συστηματική νόσος
  • Έναρξη μετά την ηλικία των 55 ετών
  • Άλγος σχετιζόμενο με τοπική ευαισθησία (π.χ κροταφική αρτηρίτιδα)

Η πλήρης αντικειμενική νευρολογική εξέταση είναι απαραίτητο πρώτο βήμα για τη διερεύνηση.

Στις περισσότερες περιπτώσεις οι ασθενείς με παθολογική νευρολογική εξέταση ή ιστορικό πρόσφατης έναρξης κεφαλαλγία πρέπει να εκτιμώνται είτε με αξονική τομογραφία (CT), είτε με μαγνητική τομογραφία (MRI) εγκεφάλου.

Σε κάποιες περιπτώσεις η οσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ) απαιτείται επίσης, εκτός αν μία καλοήθης αιτιολογία μπορεί με άλλο τρόπο να επιβεβαιωθεί.

 

Γενική εκτίμηση της οξείας κεφαλαλγίας – τι θα μπορούσε να συμπεριλάβει;

  • Διερεύνηση καρδιαγγειακής κατάστασης με την παρακολούθηση της ΑΠ και πλήρη αιματολογικό έλεγχο
  • Αναζήτηση αυχενικής δυσκαμψίας
  • Εξέταση κρανιακών αρτηριών με ψηλάφηση
  • Οφθαλμολογική εξέταση με βυθοσκόπηση, μέτρηση ενδοφθάλμιας πίεσης και διαθλαστικής ικανότητας

 

Δευτεροπαθής κεφαλαλγία

  1. Μηνιγγίτιδα:
    • οξεία, σοβαρή κεφαλαλγία με αυχενική δυσκαμψία και πυρετό
    • συχνά συνυπάρχει χαρακτηριστική επιδείνωση του άλγους με τις οφθαλμικές κινήσεις
    • ΟΝΠ
    • διαγνωστική παγίδα: δ.δ με ημικρανία (σφύζουσα κεφαλαλγία, φωτοφοβία, ναυτία, έμετοι)

  2. Ενδοκράνια αιμορραγία:
    • οξεία, σοβαρή κεφαλαλγία με αυχενική δυσκαμψία χωρίς πυρετό
    • ρήξη ανευρύσματος, αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία, ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία
    • υπαραχνοειδής αιμορραγία: συχνά ο ασθενής χαρακτηρίζει την κεφαλαλγία ως τη «χειρότερη» της ζωής του
    • σπανίως αν η αιμορραγία είναι μικρή ή κάτω από το ινιακό τρήμα, η αξονική τομογραφία εγκεφάλου μπορεί να είναι φυσιολογική και τότε μπορεί να χρειαστεί ΟΝΠ
  3. Όγκος εγκεφάλου:
    • μη ειδική- διαλείπουσα, βύθια, συνεχής, μέτριας έντασης, η οποία μπορεί να επιδεινώνεται με την άσκηση ή την αλλαγή της θέσης του σώματος και μπορεί να συνοδεύεται από ναυτία και έμετο
    • στο 10% περίπου των ασθενών διαταράσσει τον ύπνο
    • έμετος που προηγείται κατά εβδομάδες της εμφάνισης της κεφαλαλγίας χαρακτηριστικός των όγκων του οπίσθιου κρανιακού βόθρου
    • κεφαλαλγία που εμφανίζεται απότομα με το σκύψιμο, ανύψωση βάρους ή βήξιμο μπορεί να είναι ένδειξη μάζας στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο
    • ιστορικό αμηνόρροιας ή γαλακτόρροιας πρέπει να εγείρει την υποψία μήπως η πηγή της κεφαλαλγίας είναι κάποιο αδένωμα της υπόφυσης
    • ο όγκος του εγκεφάλου είναι μία σπάνια αιτία κεφαλαλγίας και ακόμα σπανιότερα μία αιτία σοβαρού άλγους
  4. Κροταφική αρτηρίτιδα:
    • συνήθης νόσος των ηλικιωμένων (>70 ετών, ♀)
    • κεφαλαλγία κυρίαρχο σύμπτωμα, συχνά σε συνδυασμό με κακουχία και μυαλγίες, ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη, εντοπίζεται στον κρόταφο στο 50% των ασθενών, εμφανίζεται βαθμιαία εντός μερικών ωρών, σπανίως το άλγος είναι σφύζον, σχεδόν πάντα είναι βύθιο και ενοχλητικό, με παρεμβαλόμενα επεισόδια διαξιφιστικού άλγους
    • συνυπάρχει ευαισθησία στο τριχωτό της κεφαλής, συχνά εκσεσημασμένη (χτένισμα μαλλιών, ανάπαυση στο μαξιλάρι είναι αδύνατα)
    • κεφαλαλγία χειρότερη τη νύχτα και συχνά επιδεινώνεται με την έκθεση στο ψύχος
    • ευαισθησία των κροταφικών ή σπανιότερα ινιακών αρτηριών, ερυθρά, επώδυνα οζίδια ή ερυθρές γραμμώσεις στο δέρμα άνωθεν της κροταφικής αρτηρίας
    • ΤΚΕ συνήθως, όχι όμως πάντα, αυξημένη
    • U/S κροταφική αρτηρίας- Βιοψία κροταφικής αρτηρίας
    • η ισχαιμική οπτική νευροπάθεια που προκαλείται από την κροταφική αρτηρίτιδα λόγω προσβολής της οφθαλμικής αρτηρίας, είναι το κύριο αίτιο της ταχέως εξελισσόμενης αμφοτερόπλευρης τύφλωσης σε ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών
  1. Γλαύκωμα:
    • βασανιστική κεφαλαλγία, με συνοδά ναυτία, εμέτους
    • ξεκινά με σοβαρό οφθαλμικό άλγος
    • συνήθως ο οφθαλμός είναι ερυθρός με ακίνητη, σε μέτρια μυδρίαση κόρη
  2. Παραρρινοκολπίτιδα, ωτίτιδα, οδονταλγία:
    • υποκρυπτόμενη υποτροπιάζουσα κεφαλαλγία
    • η θεραπεία της κεφαλαλγίας συνήθως δεν είναι αποτελεσματική, εάν δεν αντιμετωπιστεί το αίτιο του πρωτοπαθούς προβλήματος

 

Πρωτοπαθής κεφαλαλγία

Διαταραχή, στην οποία η κεφαλαλγία και τα συνοδά χαρακτηριστικά της εμφανίζονται σε απουσία οποιασδήποτε εξωγενούς αιτίας.

Οι πιο συχνές αιτίες είναι:

1. Ημικρανία:

α. Ημικρανία χωρίς αύρα

  • επαναλαμβανόμενα επεισόδια κεφαλαλγίας, διάρκειας 4-72 ωρών, σε ασθενείς με φυσιολογική φυσική εξέταση και καμία άλλη λογική αιτία για την κεφαλαλγία
  • τουλάχιστον 2 από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: μονόπλευρο άλγος, σφύζον άλγος, επιδείνωση άλγους με τις συνηθισμένες καθημερινές δραστηριότητες, ενδιάμεση ή σοβαρή ένταση
  • τουλάχιστον 1 από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: ναυτία/ έμετος, φωτοφοβία, ηχοφοβία

β. Ημικρανία με αύρα

  • η αύρα συνίσταται από οπτικές και/ή αισθητικές και/ή διαταραχές της ομιλίας, ωστόσο δεν την χαρακτηρίζουν κινητικά συμπτώματα
  • χαρακτηρίζεται από βαθμιαία ανάπτυξη και η διάρκεια κάθε συμπτώματος δεν είναι πάνω από μία ώρα.
  • η αύρα είναι ένα μίγμα από θετικά και αρνητικά συμπτώματα με πλήρη αναστρεψιμότητα, που συνοδεύουν ή προηγούνται του ημικρανικού άλγους

2. Κεφαλαλγία τύπου τάσεως:

  • αμφοτερόπλευρο συσφιγκτικό άλγος
  • ήπιας έως μέτριας έντασης
  • διάρκειας από λεπτά έως μερικές ημέρες
  • τυπικά ενισχύεται βραδέως, αυξομειώνεται σε ένταση και μπορεί να επιμένει περισσότερο ή λιγότερο συνεχόμενα για αρκετές ημέρες
  • χωρίς συνοδά συμπτώματα

3. Αθροιστική κεφαλαλγία:

  • επεισόδια με σοβαρό, αυστηρά μονόπλευρο άλγος, το οποίο εντοπίζεται είτε οφθαλμικά, είτε οπισθοβολβικά, είτε κροταφικά είτε και σε συνδυασμό
  • διαρκεί από 15- 180 λεπτά
  • εμφανίζει περιοδικότητα από μία φορά την ημέρα έως οκτώ φορές την ημέρα
  • το άλγος συνοδεύεται από ομόπλευρη ένεση επιπεφυκότα, ή δακρύρροια, ή ρινική συμφόρηση, ή ρινόρροια, ή εφίδρωση μετώπου, ή πτώση και/ή οίδημα βλεφάρου και/ή ανησυχία ή διέγερση
  • τα επεισόδια εμφανίζονται κατά αθροίσεις κατά τη διάρκεια του έτους με διαστήματα ελεύθερα άλγους

4. Χρόνιες μορφές των παραπάνω τύπων 

Οποιοσδήποτε ασθενής με ατομικό αναμνηστικό πρωτοπαθούς κεφαλαλγίας, αναφέρει επεισόδιο κεφαλαλγίας με διαφορετικά χαρακτηριστικά από τα συνήθη επεισόδια του παρελθόντος, όσον αφορά στην εντόπιση, στην ένταση, στην διάρκεια του επεισοδίου χρήζει, εκ νέου, περαιτέρω διερεύνησης.

 

Θεραπευτική προσέγγιση δευτεροπαθούς κεφαλαλγίας στο σπίτι

  • Εφόσον υποψιαζόμαστε δευτεροπαθή κεφαλαλγία
  • χορηγούμε απλά αναλγητικά (παρακεταμόλη, αποφεύγουμε αντιφλεγμονώδη και ασπιρίνη) ώστε να ανακουφίσουμε προσωρινά τον ασθενή μας
  • οργανώνουμε την άμεση μεταφορά του ασθενούς σε νοσοκομείο για περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση
  • Εφόσον, το ιστορικό και η κλινική εξέταση μας οδηγήσει σε διάγνωση πρωτοπαθούς κεφαλαλγίας, ενημερώνουμε τον ασθενή μας για την πάθησή του, επιλέγουμε ανάλογα με τη διάγνωση την κατάλληλη θεραπεία οξείας φάσης και παραπέμπουμε τον ασθενή μας σε ειδικό νευρολόγο για περαιτέρω αντιμετώπιση αν απαιτείται.

 

Τι μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε ενδεικτικά σε μία οξεία κρίση πρωτοπαθούς κεφαλαλγία;

  1. Ημικρανία:
    • Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη
    • Τριπτάνες (5ΗΤ1 αγωνιστές)
    • Ανταγωνιστές ντοπαμίνης (μετοκλοπραμίδη)
    • χορήγηση αναλγητικής αγωγής όσον το δυνατόν συντομότερα από την έναρξη του επεισοδίου
    • ο συνδυασμός ασπιρίνης και μετοκλοπραμίδης έχει δείξει πως είναι ισάξιος με μία μονήρη δόση σουματριπτάνης (Imigran)
  1. Κεφαλαλγία τύπου τάσεως
  • Απλά αναλγητικά (παρακεταμόλη, παρακεταμόλη+ καφεΐνη)
  • Μη στεροείδη αντιφλεγμονώδη
  1. Αθροιστική κεφαλαλγία
  • Εισπνοή καθαρού (100%) οξυγόνου στα 10- 12 l/min για 10- 15 λεπτά
  • Υποδόρια χορήγηση σουματριπτάνης ( inj Imigran 6mg sc)

Τα φάρμακα για τα οξέα επεισόδια, έχουν την τάση να ενισχύουν την συχνότητα των κεφαλαλγιών και επάγουν μία κατάσταση ανθεκτικών ημερήσιων ή σχεδόν ημερήσιων κεφαλαλγιών, που ονομάζονται κεφαλαλγίες από υπερβολική χρήση φαρμάκων. Ενημερώνουμε τους ασθενείς μας για αυτή την κατάσταση και τους καθοδηγούμε για την σωστή χρήση των αναλγητικών και όχι την κατάχρησή τους.

 

Ελένη Κασσιώτη,

SOS ΝΕΥΡΟΛΟΓΟΣ

 

Πηγές:

  1. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018, Vol. 38(1) 1–211, International Headache Society 2018
  1. European principles of management of common headache disorders in primary care.
    Steiner TJ, Paemeleire K, Jensen R, Valade D, Savi L, Lainez MJ, Diener HC, Martelletti P, Couturier EG; European Headache Federation; Lifting The Burden: The Global Campaign to Reduce the Burden of Headache Worldwide; World Health Organization. J Headache Pain. 2007 Oct;8 Suppl 1:S3-47.
  1. Bendtsen L, Evers S, Linde M, Mitsikostas DD, Sandrini G, Schoenen J; EFNS. EFNS guideline on the treatment of tension- type headache -report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2010 Nov;17(11):1318- 25
  2. Εvers S, Afra J, Frese A et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine – revised report of an EFNS task force. European Journal of Neurology 2009, 16: 968 –981
  3. C. De Luca, M.D., Ph.D.,1 και J.D. Bartleson, M.D.1 When and how to investigate the patient with headache. Semin Neurol 2010;30:131–144
  4. Yo-El S. Ju, M.D.,1 και Todd J. Schwedt, M.D. Abrupt-onset severe headaches. Semin Neurol 2010;30:192–200