Η Ελληνική Εταιρεία Εξωνοσοκομειακής Επείγουσας Ιατρικής (ΕΕΕΕΙ) ιδρύθηκε το 2001. Είχαν προηγηθεί έξι χρόνια λειτουργίας των SOS ΙΑΤΡΩΝ και άσκηση της ιατρικής σε κατ’ οίκον επισκέψεις, συνοδείες ασθενών σε όλη την Ελλάδα, περίθαλψη αυτών σε κρουαζιερόπλοια, διακομιδές με αεροπλάνα αλλά και ιατρική κάλυψη εκδηλώσεων.
Φυσικά, κύρια ενασχόλησή μας αποτελούσαν, και συνεχίζουν να αποτελούν, οι κατ’ οίκον επισκέψεις που διενεργούνται από γιατρούς πολλών ειδικοτήτων, με σκοπό την αντιμετώπιση επειγόντων περιστατικών στον προσωπικό χώρο των ασθενών, εξέλιξη των οποίων αποτελεί το «Νοσοκομείο στο Σπίτι». Στην προσπάθειά μας να ορίσουμε το είδος αυτό της ιατρικής που ασκούσαμε οργανωμένα πια στην πόλη σε 24ωρη βάση, καταλήξαμε στο ότι ο πιο δόκιμος όρος, ήταν εξωνοσοκομειακή επείγουσα ιατρική. Ήταν ο όρος που απέδιδε με τον καλύτερο τρόπο τη δραστηριότητά μας, επειδή αφενός, η πλειονότητα των περιστατικών μας ήταν πραγματικά επείγοντα περιστατικά και αφετέρου η εν λόγω ιατρική ασκείτο εκτός νοσοκομείου και κυρίως στη βάση μιας εξωνοσοκομειακής αντίληψης, μιας αντίληψης αποφυγής της νοσηλείας στο νοσοκομείο.
Η επείγουσα ιατρική αποτελεί έναν σχετικά νέο κλάδο της ιατρικής (1962) που αποτελείται από δύο τομείς, την επείγουσα και την προνοσοκομειακή επείγουσα ιατρική. Κατά την καθημερινή άσκηση αυτού του τύπου της ιατρικής, διαπιστώναμε το εννοιολογικό έλλειμμα, τόσο σε θεωρητικό όσο και σε πρακτικό επίπεδο, μιας οργανωμένης ιατρικής δομής που θα ήταν διαθέσιμη 24/7 και θα έδινε λύσεις στα συχνότερα επείγοντα προβλήματα των ασθενών μέσω της έγκαιρης επέμβασης χωρίς αυτοί να καταλήγουν στα νοσοκομεία. Το γνωστικό αντικείμενο της συγκεκριμένης εξειδίκευσης θα έπρεπε να περιλαμβάνει μεταξύ άλλων, πέραν της ειδικότητας της γενικής ιατρικής ή της κάθε είδους εξειδίκευσης, γνώσεις γηριατρικής, επείγουσας ιατρικής, παρηγορικής φροντίδας ή ιατρικής του τέλους της ζωής, καθώς και ένα θεωρητικό υπόβαθρο στη βάση της κοινωνιολογίας της ιατρικής και των ανθρωπιστικών σπουδών εν γένει. Βάσει της προαναφερθείσας διαπίστωσης, ευελπιστούσαμε, και πλέον γνωρίζουμε, ότι η έννοια της εξωνοσοκομειακής επείγουσας ιατρικής, η νέα αυτή εξειδίκευση της επείγουσας ιατρικής αποτελεί την απάντηση στους διαρκείς και εμμένοντες προβληματισμούς μας.
ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΒΙΒΛΙΟΥ “ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ”
Η εξωνοσοκομειακή ιατρική αποτέλεσε το πρώτο μοντέλο άσκησης της ιατρικής, πριν την ύπαρξη οργανωμένων και συντεταγμένων πολυδύναμων υγειονομικών δομών. Η ίδρυση των πρώτων νοσοκομείων στο Βυζάντιο αλλά και σε μεταγενέστερο χρόνο, έως τις μέρες μας, βασίστηκε κυρίως στην αναγκαιότητα της συστηματικής ιατρικής διαγνωστικής προσέγγισης βαρέως πασχόντων ασθενών με στόχο τον καθορισμό και την παροχή της απαιτούμενης θεραπείας και νοσηλευτικής φροντίδας εν γένει. Στο πλαίσιο της ανωτέρω διαδικασίας, γεννήθηκε η προσφιλής τάξη των νοσηλευτών, των στενότερων συνεργατών των ιατρών μέχρι και σήμερα.
Όμως, παρά το γεγονός ότι το νοσοκομείο αποτέλεσε μια προς τα πρόσω έμπνευση και θετική θεσμική εξέλιξη της δυτικής κοινωνίας -η οποία αναμφίβολα προώθησε την ιατρική μέσω της συσσώρευσης εμπειρισμού και της διεύρυνσης της συστηματικής προσέγγισης διαφόρων παθήσεων, για τους ασθενείς αποτελούσε πάντα ένα αφιλόξενο μέρος, πολλές φορές πιο τρομακτικό ακόμη και από την ίδια την ασθένεια. Ένα χώρο γεμάτο αγνώστους ανθρώπους, τους οποίους οι ασθενείς καλούνται ξαφνικά να εμπιστευτούν (ιατροί), όσο και να συνυπάρξουν μαζί τους αναγκαζόμενοι να μοιραστούν μέρος της ιδιωτικής τους ζωής (άλλοι ασθενείς). Ένα χώρο που αναδύει μείγμα οσμών, ήχων ανθρώπινου πόνου, εικόνων ταλαιπωρίας και βασάνων. Στο χώρο αυτό, ο άνθρωπος-ασθενής περιορίζεται, μόνος, χωρίς αισιοδοξία και πολλές αισθάνεται περισσότερο σαν μηχανή προς «επισκευή», παρά ως αυθύπαρκτο υποκείμενο. Τα ζητήματα αυτά παίρνουν μεγαλύτερες διαστάσεις στους ηλικιωμένους ασθενείς, οι οποίοι καλούνται παράλληλα να αντιμετωπίσουν τη βιολογική ανημποριά και τη θλίψη της φθοράς.
Στον αντίποδα υπήρχε πάντα, και συνεχίζει να υπάρχει, η εναλλακτική της εξωνοσοκομειακής άσκησης της ιατρικής, η οποία διαφοροποιείται της πρωτοβάθμιας περίθαλψης ή της ιατρικής των ιατρείων, κατά κύριο λόγο βάσει του γεγονότος ότι αυτή ασκείται κατ’ οίκον. Συγκεκριμένα, ο ασθενής βρίσκεται στο φυσικό του χώρο, περιστοιχισμένος από δικούς του ανθρώπους, έχει τη δυνατότητα επιλογής, αισθάνεται αυτόνομο υποκείμενο και η σχέση του με τον ιατρό εξελίσσεται υπό όρους μεγαλύτερης ισοτιμίας. Η ασθένεια και ο πόνος απομονώνονται από άλλες συνιστώσες οι οποίες ενδέχεται να δράσουν επιβαρυντικά και να οδηγήσουν στην επιδείνωση της κατάστασης. Η κατ’οίκον άσκηση της ιατρικής συμπληρώνει αυτήν που ασκείται στο νοσοκομείο και θα μπορούσε να αποτελεί μια εναλλακτική περισσότερο ανθρώπινη (όταν δεν υπάρχουν ιδιαίτερες ανάγκες, όπως αυτή μιας χειρουργικής επέμβασης). Η κατ’ οίκον ιατρική είναι εφικτή, ασφαλής και αποτελεσματική για ένα ευρύ φάσμα παθήσεων. Την ανάγκη αυτή υπηρετούν και καλύπτουν οργανωμένα και συντεταγμένα από το 1993 οι SOS ΙΑΤΡΟΙ, με την παροχή 24/7 ιατρικής κατ’ οίκον από εξειδικευμένους ιατρούς τόσο για επείγοντα όσο και λιγότερο επείγοντα περιστατικά, προσφέροντας στους ασθενείς την επιλογή της διαγνωστικής, θεραπευτικής και νοσηλευτικής φροντίδας στο σπίτι, όταν κάτι τέτοιο είναι δυνατό, δηλαδή σε περιπτώσεις κατά τις οποίες η νοσοκομειακή νοσηλεία είναι δυνατό να αποφευχθεί.
Εξάλλου τι συνιστά το «επείγον»; Ο πρώτος ο οποίος κρίνει και αποφασίζει για το επείγον μιας κατάστασης είναι συνήθως ο ίδιος ο άρρωστος ή το στενό του περιβάλλον. Ως επείγον, υπό μια «ασθενοκεντρική» θεώρηση αξιολογείται καθετί το οποίο απειλεί το «σύμπαν» κάθε ανθρώπου -ο πόνος ή κάθε σύμπτωμα ως εκτροπή από το φυσιολογικό και εν συνεχεία ο φόβος μιας πιθανής απειλής της ακεραιότητας της βιολογικής δομής. Ιατροκεντρικά, το «επείγον» καθορίζεται υπό διαφορετικούς, επιστημονικότερους όρους, και κριτήρια παθοφυσιολογίας προκαλούσας οξείες νοσολογικές οντότητες, οι οποίες επαπειλούν την ανθρώπινη ζωή. Πρέπει, όμως, να σημειωθεί ότι πάντα υπάρχει μια προνοσοκομειακή «γκρίζα» φάση του «επείγοντος», η οποία μπορεί να προσφέρει μια σημαντική ελευθερία επιλογών στον ασθενή. Αμφότερες οι προαναφερθείσες προσεγγίσεις της έννοιας του επείγοντος έχουν ισχύ, παρά το ότι δεν αλληλεπικαλύπτονται απόλυτα! Τα περιστατικά τα οποία καταφεύγουν στα νοσοκομεία με πρωτοβουλία των ασθενών και φέρουν όντως χαρακτηριστικά επείγοντος κατά την ιατροκεντρική προσέγγιση, συνιστούν ένα μικρό ποσοστό. Το προαναφερθέν έρχεται σε αντίθεση με την ασθενοκεντρική θεώρηση, σύμφωνα με την οποία όλα τα περιστατικά χρήζουν επείγουσας αντιμετώπισης. Κατά συνέπεια η εξωνοσοκομειακή άσκηση της ιατρικής από τους SOS IAΤΡΟΥΣ είναι στην ουσία επείγουσα ιατρική κατ’οίκον, στη βάση οποιασδήποτε θεώρησης της έννοιας του «επείγοντος». Εντός συντόμου χρονικού διαστήματος, η κατ’οίκον άσκηση επείγουσας ιατρικής από τους SOS ΙΑΤΡΟΥΣ συμπληρώθηκε από την παροχή νοσηλευτικών υπηρεσιών κατ’οίκον, με σκοπό ο ασθενής να έχει τη δυνατότητα να λάβει πιο σύνθετα θεραπευτικά σχήματα υπό ενδελεχή εποπτεία. Τα ανωτέρω συνιστούν την υπηρεσία «νοσοκομείο στο σπίτι», η οποία έχει πολύ πιο ανθρώπινα και φιλικά χαρακτηριστικά.
Η Ελληνική Εταιρία Επείγουσας Εξωνοσοκομειακής Ιατρικής (ΕΕΕΕΙ) ιδρύθηκε το 2001 με στόχο να παρουσιάσει στην ιατρική κοινότητα αυτό το μοντέλο άσκησης της ιατρικής, το οποίο συμπληρωματικά της νοσοκομειακής ιατρικής προσφέρει πολλαπλά οφέλη τόσο στην κοινωνία και στα συστήματα υγείας, αλλά κυρίως στον άνθρωπο-ασθενή και κατ’ επέκταση στον πολιτισμό μας. Η δημοσιοποίηση της εμπειρίας από την κατ’οίκον άσκηση επείγουσας ιατρικής των SOS ΙΑΤΡΩΝ, υπήρξε ανέκαθεν πρωταρχικός στόχος. Επιχειρήσαμε να ενημερώσουμε, να μυήσουμε και, με κάθε ταπεινότητα, να «εκπαιδεύσουμε» συναδέλφους όλων των ειδικοτήτων αναφορικά με τη διαφοροποίηση των προτεραιοτήτων, τις ιδιαιτερότητες, τους αλγόριθμους και τις πρακτικές που χαρακτηρίζουν αυτόν τον τύπο άσκησης της ιατρικής. Επίσης, προσπαθήσαμε να καταστήσουμε κοινωνούς του πνεύματος της επείγουσας εξωνοσοκομειακής ιατρικής, μη ειδικευμένους ιατρούς, νοσηλευτές, άλλους υγειονομικούς, αλλά και φοιτητές ιατρικής. Για τους λόγους αυτούς, ως ΕΕΕΕΙ, το 2006 προχωρήσαμε στην έκδοση ενός επιστημονικού περιοδικού υπό τον τίτλο «Ελληνική Εταιρεία Εξωνοσοκομειακής Επείγουσας Ιατρικής». Το περιοδικό αυτό φιλοξένησε περιστατικά, άρθρα, ανασκοπήσεις και ανακύπτοντες κατά την άσκηση της εν λόγω ιατρικής προβληματισμούς. Επίσης, διοργανώσαμε ημερίδες με στόχο την ανταλλαγή απόψεων επί των εμπειριών και των πρακτικών διαφόρων ειδικοτήτων. Το 2012 ήταν η πρώτη χρονιά διοργάνωσης του μετέπειτα ετήσιου πανελληνίου συνεδρίου με τίτλο «Το επείγον στο σπίτι» υπό περισσότερο εξωστρεφή και πολλές φορές δοξαστική διάθεση. Πέραν του αυστηρά επιστημονικού πνεύματος, το πρόγραμμα αυτών των συνεδρίων περιελάμβανε και την βράβευση διαφόρων ιατρικών προσωπικοτήτων, όχι μόνο για την επιστημοσύνη, τις ακαδημαϊκές διακρίσεις ή το ιατρικό έργο, αλλά και για την «ιδιαίτερη» συνεισφορά τους στην ιατρική, όπως αυτή αντανακλάται από την διάκρισή τους και σε άλλους τομείς της κοινωνίας, αναδεικνύοντας έτσι σημειολογικά ότι ο ιατρός θα πρέπει να είναι ένας «πνευματικός» και «καθολικός» άνθρωπος.
Η ιατρική γνώση η οποία αφορά στην φυσική ιστορία διαφόρων νοσημάτων, την συμπτωματολογία και τα διάφορα κλινικά χαρακτηριστικά μιας νόσου, καθώς επίσης και στην θεραπευτική βασίζεται κυρίως σε δεδομένα διαφόρων νοσηλευτικών ιδρυμάτων, τα οποία όμως αφορούν ως επί το πλείστον νοσηλευόμενους ασθενείς. Πρόκειται δηλαδή για δεδομένα τα οποία προκύπτουν από την «ιατρική των νοσοκομείων», πχ από τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων, όπου πρώην νοσηλευόμενοι παραμένουν για κάποιο διάστημα υπό παρακολούθηση. Αμφότερες οι πηγές αυτές οι οποίες τροφοδοτούν σημαντικό τμήμα της βιβλιογραφίας στην ιατρική εμπεριέχουν σφάλμα μεροληψίας (bias) και δε δύνανται να περιγράψουν πλήρως μια νοσολογική οντότητα.
Όπως διαφέρει η ιατρική του Τρίτου Κόσμου σε σχέση με τη Δυτική ιατρική, τόσο σε επίπεδο επιδημιολογίας, κλινικής εικόνας αλλά και προτεραιοτήτων της διαγνωστικής και της θεραπευτικής, αντιστοίχως διαφέρει και η νοσοκομειακή από την εξωνοσοκομειακή ιατρική. Τα δεδομένα όμως από την εξωνοσοκομειακή ιατρική είναι λιγοστά και προέρχονται κυρίως από χώρες με προηγμένα συστήματα πρωτοβάθμιας ιατρικής φροντίδας. Το τμήμα όμως εκείνο της εξωνοσοκομειακής ιατρικής το οποίο αφορά στην «ιατρική κατ’οίκον» ή ακόμη περισσότερο την «επείγουσα ιατρική κατ’οίκον» αποτελεί παντελώς ανεξερεύνητο τοπίο με εξαιρετικά περιορισμένη βιβλιογραφία. Ως ΕΕΕΕΙ αναγνωρίζουμε ότι η ιατρική βιβλιογραφία θα πρέπει να συμπληρωθεί με δεδομένα εξωνοσοκομειακής, συμπεριλαμβανομένων αυτών της «ιατρικής κατ’οίκον» καθώς και της επείγουσας εξωνοσοκομειακής ιατρικής. Σε συνεργασία με τους SOS ΙΑΤΡΟΥΣ, δεδομένα ως αποτέλεσμα συσσωρευμένης εμπειρίας βάσει περιστατικών κατ’ οίκον επειγόντων και μη, προσεγγίσθηκαν και αναλύθηκαν με στατιστική μεθοδολογία οδηγώντας στην εξαγωγή χρήσιμων συμπερασμάτων, άξιων δημοσίευσης σε σημαντικά διεθνή περιοδικά με impact factor. Επιχειρήθηκε για πρώτη φορά η περιγραφή της εικόνας της επείγουσας «ιατρικής κατ’οίκον», η επιδημιολογία των λοιμώξεων αναπνευστικού και ουροποιητικού σε εξωνοσοκομειακή βάση, η σχέση αυτών με μετεωρολογικές συνθήκες και η εμπειρία που προκύπτει από θεραπευτικά σχήματα που περιλαμβάνουν αντιβιοτικά σε μη νοσηλευόμενους ασθενείς. Επιπρόσθετα, εφαρμόσθηκε ποιοτικού τύπου ερευνητική μεθοδολογία και αναγνωρίσθηκαν κάποιες «καινές» νοσολογικές οντότητες, αυστηρά εξωνοσοκομειακές, όπως η λεγόμενη «Αυγουστίτιδα», δηλαδή η παράδοξα αυξημένη νοσηρότητα γηριατρικών ασθενών με διάφορες συννοσηρότητες τον Αύγουστο ως αποτέλεσμα αφενός της εγκατάλειψης και της ελαττωμένης παροχής βοήθειας από τους οικείους τους τον συγκεκριμένο μήνα και αφετέρου της μοναξιάς, της «έξαρσης» της κατάθλιψης και της παραίτησης, συνθήκη κατά την οποία πολλές φορές οι ασθενείς παραλείπουν ή μπερδεύουν τα φάρμακά τους. Η ΕΕΕΕΙ θα συνεχίσει στην κατεύθυνση αυτή, του ορθού λόγου και της επιστήμης, της συστηματικής ανάλυσης δεδομένων που προέκυψαν από τη διαχείριση ασθενών κατ’οίκον σε επείγουσα και μη βάση και της διάθεσης των τελευταίων στην ιατρική κοινότητα, μέσω ανακοινώσεων σε συνέδρια είτε μέσω δημοσιεύσεων.
Υπό αυτό το πνεύμα, η ΕΕΕΙ δραστηριοποιείται πλέον στη μετάφραση και έκδοση μιας σειράς βιβλίων τα οποία πραγματεύονται, πέραν των πρακτικών και των προτεραιοτήτων οι οποίες απορρέουν από την άσκηση της επείγουσας ιατρικής κατ’οίκον, ζητήματα τα οποία αναδεικνύουν προβληματισμούς σχετικά με την έννοια της ιατρικής επιστήμης και της σχέσης ιατρού-ασθενούς. Η εμπειρία από αυτήν την διαφορετικού τύπου άσκηση της ιατρικής αναδεικνύει την αναγκαιότητα «επανανθρωπισμού» της δεύτερης. Ο γιατρός πρέπει να βοηθά τον ασθενή να παραμένει αυτόνομο υποκείμενο και να συμμετέχει στις αποφάσεις σε συνεννόηση με τους ιατρούς και πρέπει να ακούει τον ασθενή προτρέποντάς τον να αφηγείται.
Σε αυτή τη βάση, νεότερα ρεύματα στην άσκηση της ιατρικής, όπως αυτό της «αφηγηματικής ιατρικής» αποτελούν πραγματική πρόκληση. Η ιατρική είναι και θα παραμείνει τέχνη και ο γιατρός οφείλει να υποστηρίζει το ρόλο του στην κοινωνία όχι ως μικρού αλαζόνα θεού, αλλά ως μικρού ανθρώπινου «μάγου», υπηρετώντας τις ανθρωπιστικές αξίες. Το κεντρικό δόγμα της ιατρικής παραμένει πάντα ίδιο: «Ο Πάσχων πάντα στο επίκεντρο της ιατρικής». Τα διδάγματα και οι αξίες οι οποίες απορρέουν από τη σχέση γιατρού και ασθενούς κατά την άσκηση της επείγουσας ιατρικής κατ’οίκον μπορούν να οδηγήσουν ακόμη και την νοσοκομειακή ιατρική σε επαναπροσέγγιση της ηθικής και της αισθητικής της διάστασης. Ενδεχομένως και οι φοιτητές της ιατρικής θα έπρεπε να έρχονται σε επαφή με την εξωνοσοκομειακή άσκηση της ιατρικής, ώστε να «μαθαίνουν» πώς η σχέση γιατρού και ασθενούς μπορεί και πρέπει να είναι περισσότερο ανθρώπινη, διαφορετική από την βιομηχανοποιημένη εκδοχή της, η οποία συχνά επιβάλλεται στις μεγάλες απρόσωπες υγειονομικές δομές των νοσοκομείων.
Το παρόν πόνημα αποτελεί μια επιτομή των χαρακτηριστικών και της φυσιογνωμίας της ΕΕΕΕΙ. Παρουσιάζονται τόσο το θεωρητικό υπόβαθρο της επείγουσας κατ’ οίκον ιατρικής, όσο και ένα δείγμα του εμπειρισμού από διάφορα κλινικά νοσήματα και περιστατικά τα οποία απαντούν συχνά κατά την άσκηση της ιατρικής κατ’οίκον, ενώ δε γίνονται αντιληπτά κατά την άσκηση της νοσοκομειακής ιατρικής. Αναγνωρίζοντας φυσικά ότι η ιατρική εν τέλει είναι μία, παρουσιάζονται σε ξεχωριστό κεφάλαιο περιστατικά τα οποία αφού αξιολογήθηκαν κατ’οίκον, αποφασίσθηκε ότι δεν πρέπει να αντιμετωπισθούν εξωνοσοκομειακά και παραπέμφθηκαν στο νοσοκομείο για την τελική διαχείρισή τους. Δε θα μπορούσε φυσικά από το παρόν σύγγραμμα να λείπει η ακαδημαϊκή δραστηριοποίηση της ΕΕΕΕΙ, οι εργασίες δηλαδή που δημοσιεύθηκαν σε διεθνή ιατρικά περιοδικά, αναδεικνύοντας το κενό που υπάρχει στην παγκόσμια ιατρική βιβλιογραφία για αυτό το επιστημονικό πεδίο. Κλείνοντας, στο 5ο κεφάλαιο με τίτλο Ιατρική, Λόγος και Άστυ, περιλαμβάνονται λογοτεχνικά κείμενα σχετικά με την άσκηση της ιατρικής στον αστικό ιστό, επισημαίνοντας έτσι ότι ο ιατρός οφείλει να επιδιώκει την διεύρυνση των γνώσεων και της μόρφωσής του και ότι η πνευματικότητα και καθολικότητα συμπλέουν αρμονικά με την ιατρική τέχνη.
Ηλίας Καραμπίνος
Καρδιολόγος, Πρόεδρος ΕΕΕΕΙ
Πώς θα προμηθευτείτε το βιβλίο “Επείγουσα Εξωνοσοκομειακή Ιατρική”
Μπορείτε να το προμηθευτείτε από όλα τα βιβλιοπωλεία ή από τις εκδόσεις Παπαζήση.